INTRODUCCIÓ:

Com recordareu, les vísceres que inclouen el tracte gastrointestinal (budells, pàncrees i melsa) drenen sang venosa al sistema venós portal. Aquesta vena s’encarrega de dur la sang carregada dels metabòlits digestius cap al fetge. De no ser processades, algunes d’aquestes substàncies resulten tòxiques. El fetge és l’òrgan encarregat de processar-les, no només perquè deixin de ser tòxiques sinó que també perquè puguin ser aprofitables per la resta de cèl·lules de l’organisme.

La circulació embrionària difereix de la circulació adulta en que tant l’oxigen com els nutrients venen directament de la sang de la mare a través del cordó umbilical. Per tant, ni els pulmons ni el fetge embrionaris fan la funció que faran després del naixement. És per aquest motiu que existeixen dos curt-circuits: el conducte arteriós pel bypass dels pulmons i el conducte venós pel bypass del fetge. Si aquests conductes no es tanquen durant el període perinatal poden donar lloc al conducte arteriós persistent o a un shunt portosistèmic, dues malalties vasculars de molta transcendència clínica.

PRESENTACIÓ

Tipus de Shunts portosistèmics:

1) Congènits vs Adquirits: els shunts congènits solen ser únics i solen anar associats amb una circulació portal immadura o subdesenvolupada, mentre que els adquirits solen formar-se degut a la presència de patologia hepàtica severa, que causa un augment sever de la pressió portal i com a conseqüència donar lloc a múltiples shunts. Els adquirits rarament es poden solucionar si no es pot solucionar la patologia hepàtica primària, mentre que els congènits ens interessa tancar-los poc a poc al llarg del temps per tal de donar temps a la circulació portal de desenvolupar-se normalment.

2) Extra-hepàtics vs Intra-hepàtics: les races petites tenen predisposició a patir shunts extra-hepàtics, que consisteixen en la comunicació d’alguna de les branques del sistema portal (més comunament la vena portal esquerra) amb alguna tributària de la vena cava caudal, la vena cava caudal en sí o la vena àcigos. En canvi les races grans solen tenir la comunicació portocava dintre del mateix fetge, força proximal, amb predomini dret, central o esquerre, en funció de quina porció del sistema portal s’uneix patològicament amb la cava.

La base genètica d’aquests shunts portosistèmics és desconeguda, però sabem que hi ha races amb certa predisposició, com son els schnauzers, els Yorkshires, els Cairn terriers, Maltesos, Pastors australians, Goldens i Llauradors, i Old English Sheepdogs.

Generalment, els pacients amb shunts portosistèmics poden ser de talles reduïdes o haver quedat més menuts que els seus germans de camada. Solen tolerar malament l’anestèsia, ja que els costa molt metabolitzar els fàrmacs administrats. Normalment es presenten per investigació de signes neurològics (convulsions, canvis de comportament, obnubilació, atàxia, ceguera aguda…) i sovint també presenten signes gastrointestinals d’anorèxia, vòmits i diarrees o constipació, entre d’altres.

DIAGNÒSTIC

Aquests casos molt sovint arriben a Memvet referits al servei de neurologia perquè són cadells que presenten alteracions neurològiques marcades en forma de convulsions o canvis de comportament. Dintre del protocol diagnòstic solem fer analítiques generals, test d’estimulació d’àcids biliars i urianàlisis. És comú que presentin anèmia normo- o microcítica, hipoproteinèmia, urea baixa i augment d’enzims hepàtics (ALT i AST) i àcids biliars molt elevats. A la orina poden presentar cristalls d’amoni o inclús càlculs.

El diagnòstic definitiu es fa per imatge. Generalment la ecografia abdominal, si ve hi ha casos on pot ser molt difícil de localitzar el shunt en sí, dona molta informació pel que fa al tamany del fetge (que sol ser petit) i el tamany relatiu de la circulació portal (subdesenvolupada proximalment al shunt) i de la circulació venosa (sobredimensionada un cop ha rebut la sang provinent del shunt). Avui en dia, la proba “Gold Standard” per al seu diagnòstic és l’angio-TAC, amb visualització de la fase arterial i la fase venosa, que permet dibuixar el shunt i les seves tributàries per tal de guiar el seu tancament.

CAS 1: Mazsi, Yorkshire terrier de 12 mesos d’edat i 2kg de pes fou referit per investigació de convulsions.

A la ecografia abdominal s’observà un fetge de petit tamany i una vena porta que passava de tenir un diàmetre normal a fer-se la meitat de diàmetre just a l’alçada de l’estómac abans d’entrar dintre del fetge. Mitjançant l’estudi de contrast (angioTAC) en fase venosa es va poder observar amb claredat el curs d’un vas anòmal que connectà la vena porta amb l’àcigos.

Mitjançant dissecció just per sobre de l’esòfag a nivell abdominal es va poder aïllar el vas anòmal. Teníem planejat posar una anella d’ameroide, que segons la literatura té un èxit en el tancament per sobre del 85%, però degut al petit tamany de l’animal es va considerar que això podria haver resultat perillós, i es va optar per tancar amb una lligadura amb cel·lofana, que en la literatura té un èxit un poc inferior, però encara per sobre del 70%, però que en aquest cas ens donava molta més seguretat de poder tancar-lo sense danyar-lo. De fet, en el TAC post-quirúrgic vam apreciar que el fluxe de la àcigos ja s’havia reduït a més de la meitat.

Tant amb l’ameroide com amb la cel·lofana produeixen que el tancament sigui progressiu durant les següents setmanes post-operatories, ja que si tanquéssim massa aviat es podria causar hipertensió de la circulació portal, que és una complicació que podria resultar fatal pels pacients.

En aquest cas, tres mesos post-quirúrgic el ca està asimptomàtic i hem anat reduint la medicació gradualment, amb el que esperem que en pocs mesos estarà curat del tot i podrem dir que en Mazsi és un cadell completament normal.

Figura 1: Imatge de angioTAC de’n Mazsi en fase venosa que ens dibuixa un vas anòmal que s’origina de la la vena gàstrica (tributària de la vena porta) i l’uneix amb la vena àcigos al nivell del diafragma intratoràcic.

CAS 2: Niko, Ca de Bou de Berna de 6 mesos d’edat de 20kg de pes es presenta a Canis Girona per avaluació de febre d’origen desconegut i apatia o inclús debilitat. La especialista europea en Medicina Interna del centre, la Dra Cristina Pérez, dintre del seu protocol diagnòstic detecta la presencia d’un shunt portosistèmic intrahepàtic. Mitjançant el tractament amb probiòtics i anticonvulsivants sense metabolismo hepatic, el ca millora molt i torna alegre i content, però no guanya pes i sembla que li costa créixer al ritme normal, pel que ens el refereix a Memvet per a la nostra avaluació.

Mitjançant col.locació d’un introductor vascular de gran tamany a la vena cava cranial, i per cateterisme cardíac es posa un stent a la vena cava a nivell entre el diafragma i el fetge, allà on s’ha localitzat el shunt. La funció d’aquest stent és la de fer de tope per poder posar coils d’embolització vascular dintre del vas anòmal. Es van col.locant coils al shunt fins que, mitjançant la monitorització de la pressió dintre del shunt, es detecta que aquesta puja entre un 10 i un 20%, que és quan es considera que ja s’ha atenuat suficientment. En aquest cas vam utilitzar 12 coils.

Després de la cirurgia ha estat monitoritzat pels veterinaris de Canis Girona durant 6 mesos (per ara), que ens segueixen informant que està guanyant pes correctament i continua amb un creixement normal per a la seva raça, i ja no ha patit més episodis de febre ni de debilitat.

Figura 2: Posició del shunt intrahepàtic evaluada mitjançant angioTAC.
Figura 3: Radiografia post-quirúrgica on s’observa la presència de l’stent de vena cava i 11 coils enganxats a l’stent i el dotzè que va caure dintre del shunt però també col·laborà amb la formació del trombó in-situ que ajuda al seu tancament.

CONCLUSIONS: L’atenuació dels shunts porto-sistèmics, tant els intrahepàtics com els extrahepàtics, ha de ser gradual per evitar el risc que es desenvolupi hipertensió portal. Són pocs els casos que es poden tancar completament durant la cirurgia i si hi ha dubtes sempre és millor que el tancament sigui gradual i si cal inclús incomplet.

Això fa que les analítiques post-quirúrgiques no se normalitzin fins al cap de molts mesos, i inclús en algun cas no ho acabin de fer mai del tot, però realment el que és important és que se normalitzi la clínica del pacient.

Gràcies a la confiança dels veterinaris referents com dels propietaris, Memvet se segueix consolidant com el centre de referència pel tractament de malalties neurològiques, cardíaques i vasculars. Mitjançant l’ús de tècniques convencionals com de mínima invasió per cateterisme som referents a les Balears però també a nivell nacional!