Introducción
La epidural es una de las técnicas más utilizadas en anestesia loco-regional veterinaria. Aunque es una técnica que lleva realizándose muchos años, en los últimos tiempos hemos tenido una evolución importante respecto a nuevos abordajes, fármacos y utilización. Como en otras muchas técnicas, hemos pasado de utilizar la anestesia epidural básicamente parael periodo intraoperatorio a utilizar la analgesia epidural en periodo perioperatorio, control de dolor agudo o incluso control del dolor crónico. Por ello, es importante no sólo conocer la técnica e indicaciones tradicionales sino también los nuevos conceptos que se están usando en medicina veterinaria.
Realización de técnica y abordaje
El espacio epidural es el que se accede nada más pasar el ligamento amarillo y entrar al canal vertebral. Contiene vasos sanguíneos y tejido adiposo, y tiene una presión subatmosférica, característica que nos ayudará a comprobar que estamos en el lugar correcto.
Históricamente, la técnica de inyección epidural se ha realizado a nivel del espacio lumbosacro debido a que en este espacio es más fácil acceder. Además, se pensaba que el cono medular no llegaba hasta aquella localización en los perros así que el riesgo de punción subaracnoidea era muy bajo. Esto hoy en día sabemos que no es siempre así.
La técnica se realiza posicionando al perro en decúbito esternal con las extremidades posteriores extendidas hacia delante. De esta forma el espacio se aumenta incluso más. Las referencias anatómicas son la apófisis espinosa de la vertebra lumbar 7 y las dos alas del ilion. Con estos tres puntos se inserta la aguja caudal a la apófisis espinosa y se avanza lentamente siguiendo un ángulo de 90º (Figura 1).
Debido a que actualmente sabemos que el conus medularis acaba más allá de L7 en los gatos y en una gran proporción de perros, se ha desarrollado el abordaje sacrococcígeo al espacio epidural. En este espacio, mucho más pequeño que el lumbosacro, no hay riesgo de inyección subaracnoidea, por lo que es una buena y fácil opción. Se coloca al animal en decúbito esternal con la parte trasera del animal cerca del borde de la mesa. Se sube y baja la cola para palpar un espacio donde se nota una flexión de la unión sacrococcígea. Se introduce la aguja con un ángulo de unos 60º hasta penetrar en el espacio epidural (Figura 2).
Otros abordajes más craneales, como la epidural a nivel L1-L2, son técnicamente más difíciles aunque pueden ser una buena opción para producir analgesia en abdomen craneal sin producir parálisis motora del tercio posterior e intentar evitar la hipotensión debida a un extenso bloqueo del simpático.
Métodos de confirmación
Es de vital importancia confirmar la correcta colocación de la aguja dentro del espacio epidural para evitar estar fuera del canal vertebral (luego no funcionará la técnica analgésica) o en el espacio subaracnoideo (donde dará analgesia, pero el anestésico puede migrar muy cranealmente y producir complicaciones).
Hay diferentes técnicas que podemos resumir en:
- Técnica de sentir el paso de la aguja por el ligamento amarillo (“pop”).
- Técnicas que usan la presión subatmosférica del espacio epidural para notar que hay poca resistencia a la administración del fármaco.
- Gota pendiente – técnica de Baraka
- Técnicas basadas en neuroestimulación.
- Técnica basada en visualización.
- Ecografía – Radiografía – TAC
Fármacos utilizados
Los fármacos más utilizados en el espacio epidural son los anestésicos locales y los opioides. La selección del anestésico local dependerá de la rapidez de actuación y la duración que queramos. Por ellos la lidocaína y bupivacaína o ropivacaína serán los más utilizados.
Los opiáceos más utilizados son morfina o metadona que pueden producir una anlagesia más duradera que los analgésicos locales.
Otros fármacos utilizados son los agonistas alfa-2 adrenérgicos o los corticoides, estos últimos en casos de dolor crónico.
Complicaciones
Hay varias complicaciones y situaciones que debemos tener en cuenta al realizar la técnica epidural. Una situación importante es saber en que tipo de animales la técnica epidural está contraindicada. Estas situaciones son:
- Animales con hipotensión
- Animales con septicemia
- Animales con coagulopatías
- Animales con serias alteraciones neurológicas
- Animales con lesiones dérmicas en la zona de inyección
Por otra parte, hay varias complicaciones que también debemos monitorizar al realizar una epidural.
Complicaciones debidas a la técnica:
- Lesión nerviosa
- Fallo en la técnica
Complicaciones debidas al fármaco:
- Hipotensión (con anestésicos locales)
- Ataxia (con anestésicos locales)
- Retención urinaria (con anestésicos locales y opiáceos)
- Prurito (con opiáceos)
- Náuseas y vómitos (con opiáceos)
Otros usos de la analgesia epidural
Uno de los campos de desarrollo más importantes es la utilización de catéteres epidurales para el control del dolor agudo. Aunque son técnicamente un poco más complicados de colocar y necesitan monitorización, los beneficios superan de largo a los potenciales efectos secundarios.
Finalmente, esta técnica también tiene una importancia creciente en el control del dolor crónico. La administración de anestésicos locales junto con corticoides y alfa-2 agonistas en el espacio epidural puede mejora a animales con diferentes patologías que producen dolor crónico.